Pourquoi faut-il un seul ministre fédéral de la santé ?

Sofie Merckx, médecin généraliste à Médecine pour le Peuple, et députée PTB à la Chambre.
Anne Delespaul, médecin généraliste à Médecine pour le Peuple, et spécialiste santé pour le PTB.

Lorsque les maisons de repos ont commencé à réaliser l’ampleur du drame, elles ont demandé de l'aide aux hôpitaux. Ceux-ci étaient tout à fait disposés à les aider. Mais ils ont été freinés par le chaos institutionnel. « Les hôpitaux sont une compétence fédérale, et les maisons de repos et de soins relèvent des communautés », explique Marc Noppen, directeur de l'UZ Brussel. « Si ça a capoté, c'est aussi parce que les compétences sont morcelées. Ce système n'est pas logique. »

Un chaos institutionnel

« C’était très compliqué de savoir quelle autorité était habilitée à tout coordonner. Nous avons frappé à différentes portes, mais nous n’avons pas été entendus », témoigne Philippe Leroy, directeur du CHU Saint-Pierre à Bruxelles. Il parle d'une « lasagne de responsabilités, mêlant fédéral, régions et communautés, dans laquelle trop d'entités disposent d'un morceau de compétence, et ont leur mot à dire ». Pour lui aussi, quelque chose ne va pas. Notre structure institutionnelle est déjà complexe en temps normal, « mais en période de crise, c’est ingérable et invivable. »

La détresse des directeurs d'hôpitaux est justifiée. En effet, le morcellement des compétences a parfois conduit à des situations hallucinantes. Les soins à domicile, par exemple, sont une compétence fédérale. Mais si les infirmières à domicile veulent donner un coup de main dans les maisons de repos et de soins (qui, elles, dépendent des régions), on se demande qui paie la facture. Quand, en Flandre, ces mêmes infirmières à domicile ont frappé à la porte du Gouvernement flamand, parce qu'elles avaient besoin de masques buccaux de toute urgence, il leur a fallu 24 heures pour s’entendre dire que seul le Gouvernement fédéral pouvait faire quelque chose. Autre exemple : les hôpitaux psychiatriques sont une compétence fédérale, tandis que les maisons de soins psychiatriques relèvent des communautés. Ces différentes institutions se trouvent parfois dans le même bâtiment, si bien que, selon l'étage ou l'aile où vous vous trouvez, les mesures de testing et le règlement pour les visites ne sont pas les mêmes.

9 ministres, des centaines de morts

Dans notre pays, pas moins de neuf ministres sont chargés de la santé. Neuf. Les rapports du Gouvernement flamand sont sans appel : en pleine tempête du coronavirus, les décideurs des différents niveaux de pouvoir ont perdu un temps précieux à se coordonner. On a multiplié les plateformes de concertation pour que nos neuf ministres se mettent d’accord. Ces va-et-vient incessants entre le régions et le fédéral ont eu des conséquences. Des points très importants n’ont pas été tranchés, parce que les décideurs se sont perdus dans des discussions interminables sur la répartition des compétences. On a perdu un temps précieux. Des vies humaines aussi.

À entendre les ministres concernés, personne n'aurait pu prévoir une telle situation. Pourtant, la question de savoir quel niveau de pouvoir est compétent en cas de pandémie était sur la table des négociations de la sixième réforme de l'État, en 2012. Ainsi, on peut lire ,noir sur blanc, que « l'autorité fédérale n'est [...] pas la seule compétente concernant la politique de crise dans le cas où une pandémie (aiguë) nécessite des mesures urgentes ». Et plus loin : « L'autorité fédérale et les entités fédérées ont la compétence d'adopter des mesures portant sur la lutte contre une crise de santé publique, chacune dans le cadre de ses compétences matérielles. » En d'autres termes, cela signifie qu'en cas de pandémie, tout le monde est compétent, mais personne n'est vraiment responsable.
Une conférence interministérielle (CIM) doit permettre de rationaliser la politique de notre pays en matière de santé. Mais cette CIM a été de plus en plus paralysée ces derniers mois par... des conflits sur la répartition des compétences. Les acteurs impliqués arrivent, eux aussi, petit à petit, à cette conclusion. Ainsi, le 6 avril dernier, soit près d’un mois après le début du confinement, la Ministre wallonne de la Santé Christie Morreale déclare : « La situation est actuellement très urgente. C'est une course contre la montre. À chaque heure qui passe, il y aura de nouveaux décès. » Le secrétaire d'État fédéral Philippe De Backer a, quant-à-lui, demandé aux entités fédérées de faire preuve de transparence concernant leurs commandes, livraisons et stocks, afin que la distribution de matériel de protection puisse se faire efficacement. Mais, pour lui, à l’heure d’aujourd’hui, cette transparence est toujours insuffisante. « Les régions appliquent une logique du chacun pour soi », déclare-t-il dans le dossier Chaos dans le cockpit politique du journal flamand De Standaard, sur base de rapports internes de la CIM.

Une direction centralisée ?

« Cette crise montre clairement qu'une direction centralisée est indispensable », affirme le directeur de l'UZ Brussel, Marc Noppen. « Un hôpital est un microcosme en soi. Comment expliquer que nous avons pu maintenir la crise sous contrôle malgré tout ? Parce que nous n'avons pas neuf directeurs. Au niveau politique aussi, nous avons besoin d'une direction centralisée. »

Dans d'autres pays également, la crise du coronavirus provoque un retour de certaines compétences au niveau national. Face à la lenteur et aux inégalité dans la gestion de la pandémie, la Suisse a décidé de faire passer une partie des compétences des cantons au gouvernement fédéral. Fin mars, l'Allemagne a adapté ses lois sur la protection contre les maladies : désormais les directives nationales doivent être suivies par tous les lands (les États fédérés à l’intérieur de l’Allemagne). En Espagne aussi, le gouvernement central a repris le contrôle de l'ensemble du système de santé.
Chez nous, par contre, certains politiciens proposent encore de régionaliser complètement la politique de santé. Ainsi, le Ministre-Président flamand Jan Jambon (N-VA) a profité du coronavirus pour revendiquer une régionalisation complète des hôpitaux (qui comptent pourtant parmi les rares institutions de soins de santé à avoir bien résisté à la pandémie). Le Ministre flamand du Bien-Être Wouter Beke (CD&V) défend également cette idée.
D'autres voix proposent une régionalisation de toutes les compétences liées à la santé, mais demandent que le financement de ces compétences reste fédéral. Une telle séparation entre le financement d'une part, et les décisions politiques d'autre part, est absurde. La scission de l'un entraîne inévitablement la scission de l'autre. L'organisation patronale flamande Voka est d'ailleurs très claire à ce sujet : « Celui qui paie est celui qui décide. Si nous voulons vraiment confier à chaque partie du pays ces responsabilités, et leur permettre de cueillir les fruits de leurs bonnes politiques, nous devons transférer l'argent avec les compétences. »

Ne dit-on pas qu’on n’est jamais mieux servi que par soi-même ?

Aujourd’hui, de nombreuses compétences ont déjà été totalement régionalisées. Est-ce que c’est mieux ? Pas du tout. Les hôpitaux, qui relèvent de l'autorité fédérale, ont bien résisté à la crise. En revanche, près des deux tiers des personnes victimes du coronavirus ont perdu la vie dans une maison de repos et de soins (MRS), qui dépendent des régions depuis des années.

Le puzzle des compétences est bien à l'origine du drame qui s'est déroulé au sein des MRS. Cette réalité est devenue douloureusement évidente lorsque les infirmières à domicile flamandes (financées par le Fédéral) ont voulu aider leurs collègues des MRS (qui dépendent des Régions). Leur initiative s'est heurtée à la question de savoir qui paierait la facture. Par ailleurs, en voyant comment cela s’est passé dans les MRS flamandes, on comprend que cela ne fonctionne pas. Le Ministre flamand compétent Wouter Beke (CD&V) a très mal évalué le confinement des MRS, et le virus s'est finalement introduit dans ces établissements.

Mais cela aurait pu être pire. Dans les rapports des réunions interministérielles, on peut lire que le ministre flamand Wouter Beke « tombe de sa chaise » lorsqu'il apprend, le 20 avril, qu'il est lui-même compétent pour le suivi des contacts des personnes atteintes de coronavirus. Allô Wouter ? Ici la Terre ! C'est le cas depuis 1980. Alors qu’on pensait avoir atteint les sommets, quelques semaines plus tard, ce même ministre publiait une carte blanche dans laquelle il proposait sans complexes de régionaliser toute la politique de la santé.

Le coronavirus a révélé que les résidents et les membres du personnel des MRS de tout le pays sont confrontés exactement aux mêmes problèmes, et ont exactement les mêmes besoins et inquiétudes. Pourtant, la stratégie de testing dans une MRS de Overijse sera différente de celle d'une MRS située à Wavre, à dix kilomètres de là.

La scission de la prévention : chère et inefficace dans tout le pays

Scinder complètement les soins de santé, la solution ? L'exemple de la prévention en matière de santé nous prouve le contraire. Cette compétence est scindée depuis 1980, et notre pays n'est pas vraiment un bon élève dans ce domaine. Ni dans le Nord, ni dans le Sud.

C'est dans ce cadre que les Régions doivent mettre en place le suivi des contacts (le fameux traçage). L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a encouragé les pays à mettre en place un suivi des contacts des personnes infectées en janvier dernier. La Commission européenne a émis des recommandations dans ce sens début mars. Il faudra pourtant attendre près de deux mois avant que des mesures ne soient prises en Belgique. Encore aujourd’hui, cela reste très compliqué. En effet, comment organiser le traçage des contacts d'un ouvrier flamand qui travaille chez Audi, à Bruxelles, et qui est quotidiennement en contact avec des collègues wallons ? Trois autorités et agences différentes y travaillent, chacune ayant sa propre stratégie.

Avant la crise du coronavirus, la politique de prévention dans notre pays était déjà bancale. Selon les experts, nous n’arrivions pas à atteindre les objectifs internationaux. La lasagne institutionnelle nous empêche de mener une politique de prévention efficace. Par exemple, en Belgique, tous les nouveau-nés sont dépistés pour plusieurs maladies congénitales. Lesquelles ? Ce sont les régions qui décident. En Wallonie, les nouveaux-nés sont testés pour une maladie musculaire rare et grave, la SMA. Mais ce n'est pas le cas en Flandre. En d'autres termes, si la petite Pia était née en Wallonie, la situation aurait pu être très différente pour elle.

Prenons un autre exemple : le test auditif des bébés. En Flandre, Kind en Gezin (l'agence flamande pour l'enfance) organise cet examen à domicile. En Wallonie, celui-ci se fait à l'hôpital. Qu'en est-il des mères francophones qui accouchent dans un hôpital flamand à Bruxelles ? Eh bien leur bébé... n'est pas testé.

Dans la lutte contre le cancer du col de l'utérus, notre pays n'atteint pas non plus les objectifs fixés. Cette maladie peut être évitée. Pourtant, c’est toujours le quatrième cancer le plus fréquent chez les jeunes femmes. Que font les autorités face à ce problème ? Trois scénarios de vaccination différents et trois approches différentes du dépistage. Sciensano, l'Institut scientifique de santé publique (un organe national), a donc appelé à une politique de prévention uniforme dans tout le pays.
En Belgique, les Région investissent beaucoup trop peu dans la prévention, et la Flandre ne fait pas figure d'exception. Le député flamand Lorin Parys (N-VA) explique de manière particulièrement cynique pourquoi : « C'est évidemment parce que chaque euro investi dans la prévention, par n'importe quel niveau de pouvoir, y compris la Flandre, profite au fédéral. »

Le mythe de deux cultures sanitaires

Certains prétendent qu’organiser entièrement les soins de santé au niveau fédéral n’est pas possible, « parce que nous avons des habitudes différentes ». Flamands et francophones auraient des visions tellement différentes de la santé qu'elles seraient inconciliables. Les ministres régionaux seraient censés mener une politique adaptée à la culture locale. Certains utilisent comme argument les différences en termes de consommation de médicaments, de consultation de spécialistes, de place du médecin généraliste, de nombre d'examens préopératoires, etc. Les Flamands, par exemple, se rendent souvent chez leur médecin généraliste, quand les francophones vont plus facilement aux urgences. La frontière linguistique serait donc aussi une frontière sanitaire.

Et alors ? Est-ce que cela justifie de scinder l'ensemble des soins de santé ? En Flandre occidentale, ils pratiquent beaucoup plus d'opérations laparoscopiques (via une toute petite incision) du genou qu'au Limbourg. En réalité, les différences au sein des Régions se révèlent parfois plus importantes que les différences entre les régions. D'ailleurs, la Flandre n'est pas toujours le meilleur élève de la classe. Par exemple, d’après les Mutualités chrétiennes, les médecins flamands placent trop vite des drains dans les oreilles d'enfants souffrant d'otites. En outre, ces différences régionales sont souvent elles-mêmes le résultat de la fragmentation des compétences et des choix politiques divergents qui en découlent. La politique de prévention - comme expliqué ci-dessus - en est un bon exemple.

Au fond, le problème réside dans notre médecine libérale, qui est basée sur un système de prestations, dans lequel les médecins déterminent la politique médicale, et reçoivent des chèques en blanc pour prescrire des examens, des traitements et des médicaments. La seule façon de s'attaquer aux dépenses irresponsables est de faire une médecine basée sur les faits, dans tout le pays, ce qui implique que les médecins doivent adapter leur pratique en fonction des recommandations scientifiques.

Non à la scission de l'assurance maladie

Des voix s'élèvent également pour réclamer la scission de l'assurance maladie collective. Pour appuyer cette revendication, certains disent que la Flandre dépense plus d’argent que les autres. C’est faux. En 2013, un Flamand coûtait en moyenne 2 320 euros à l'assurance maladie fédérale, un Wallon 2 349 euros, et un Bruxellois 2 116 euros. D’ailleurs, cet écart entre les régions se réduit : les dépenses augmentent plus rapidement en Flandre. Cette tendance va se poursuivre avec le vieillissement de la population et l’innovation médicale.

Là aussi, nous constatons que les différences au sein-même des régions sont parfois plus importantes. Mais, surtout, ce n’est pas une question de transferts entre les régions. Ce dont il est question ici, c'est du principe fondamental de la solidarité entre les gens. Cette solidarité implique nécessairement des « transferts » : des transferts entre les revenus élevés et faibles, entre les personnes en bonne santé et les malades. L'assurance maladie collective permet de répartir au mieux les risques, sur le plus grand nombre de personnes possible, pour le bien de tous. En outre, une sécurité sociale nationale, avec une seule administration, offre le meilleur rapport qualité-prix, et garantit le caractère public de ce système et de son financement.

C'est cette solidarité que les nationalistes veulent briser. Une scission affaiblirait le principe de solidarité, et offrirait plus d'espace à la privatisation et à la commercialisation, à commencer par les assurances maladie et les assurances hospitalisation. L'histoire de l'assurance santé flamande (qui prévoit que chacun paie un même montant indépendamment de ses revenus) l'illustre parfaitement. La droite flamande tient vraiment à combiner assurances publiques et privées en matière de santé.

Wouter De Geest (Voka), le « patron des patrons » flamand, utilise un autre argument pour scinder l'assurance maladie : « En Flandre, 75 % des gens travaillent ; en Wallonie, moins de 65 %. Les deux Régions ont besoin d'une approche complètement différente. En Flandre, on ne mise plus sur les chômeurs, mais sur les autres personnes inactives. Je pense notamment à l'activation des malades de longue durée qui peuvent encore travailler. Il faut régionaliser la politique des soins de santé, afin que les régions puissent facilement développer leur propre politique de prévention, et leur propre politique de soins. » Traduction : il faut scinder la politique de la santé, afin d'accélérer la chasse aux malades de longue durée en Flandre.

Partout, une assurance de qualité orientée vers le patient

Aucun patient n’est gagnant dans le système actuel. Nous encourageons une gestion centralisée au niveau fédéral. C'est efficace. En simplifiant la structure actuelle de l'État, nous en réduisons les coûts. Nous nous attaquons au gaspillage, et diminuons considérablement le nombre de ministres, de secrétaires d'État et d'employés de cabinet.

La santé doit être une matière nationale à cent pour cent. La médecine doit être à portée de main du patient. Mais nous n'y parviendrons pas en scindant les soins de santé. Les Flamands ne seront pas mieux soignés sous prétexte que l'autorité compétente se trouve à la place des Martyrs à Bruxelles (siège du gouvernement flamand), plutôt qu'au 16 rue de la Loi (siège du gouvernement fédéral).

Pour des soins plus proches des gens, il ne s'agit pas de les scinder. Il s'agit de faire les choix politiques les plus justes et les plus efficaces, dans l'ensemble du pays. Nous voulons renforcer le personnel médical de première ligne, et des maisons médicales de quartier qui fonctionnent selon un système de paiement forfaitaire, tant au Nord qu'au Sud du pays en passant par le Centre. Nous rapprochons les soins du patient, en investissant dans des soins de santé préventifs, qui se concentrent sur ce qui est le meilleur pour la santé, et non sur ce qui génère le plus de profit.
Sur la base des études scientifiques et des avis d’experts, nous définissons les grandes lignes de la politique sanitaire pour l'ensemble du pays, au niveau fédéral. Nous nous appuyons également sur un échange de bonnes pratiques sur le terrain, qui nous permet d'apprendre les uns des autres.

Ces directives nationales doivent ensuite être déployées sur l'ensemble du territoire, par le biais des réseaux de santé locaux. Ceux-ci sont les mieux placés pour adapter les directives politiques aux besoins et aux particularités locales. Si un problème est identifié dans une certaine région (une utilisation problématique de somnifères, par exemple), il devrait être possible de mettre en place une campagne locale de prévention adaptée, portant sur la prescription de ces médicaments. Les zones de première ligne sont les plus aptes à faire ce travail. Ces zones comptent chacune environ 100 000 habitants. C’est idéal pour s'attaquer aux problèmes de prévention et de santé publique au niveau local. Nous voulons mettre sur pied et renforcer ces zones de première ligne dans tout le pays. Notre modèle combine les avantages d'une grande organisation à l’échelle fédérale, et des soins au plus près de la population avec une autonomie suffisante.